本例是一女大学生人际关系适应不良的心理咨询案例报告。咨询师综合运用精神分析、人为中心和合理情绪疗法，为来访者提供心理帮助，促进其成长。经过10次的咨询，效果明显。来访者人际关系得到改善，焦虑和抑郁量表分值明显降低，自信心大幅开始提高。（本案例中来访者的姓氏均为化名）
1. 一般资料
高某，汉族，女，22岁，姊妹三人，还有一个弟弟和一个妹妹，家住某农村，某校大四学生，家庭条件很差。日常活动一般，近期生活方式无重大变化。家中现在只有奶奶一人在家，父母在其小的时候就在外打工，平常工作忙碌，很少回家，家庭成员之间聚少离多。现在和同学交往总体一般。经详细询问、调查，家族无精神疾病历史。无人格障碍和其它神经症障碍。
2. 主诉和个人陈述
主诉：心情低落，内心冲突，睡眠质量很差，不敢与他人目光和身体接触，身体右腹经常发凉，有焦虑和抑郁情绪，持续时间一周。
个人陈述：近期，因为要准备教师资格证和研究生入学考试，担心二者复习时间冲突，怕教师资格证考不过，感觉压力很大。此外，假期有一个月的时间是自己一个人在宿舍复习考研，比较孤单。开学后，有一个舍友回校，刚开始挺好，后来突然有一天产生了触碰难受，不能与其目光接触的情况，持续了一个星期的时间。在此一个星期，心情低落，身体发凉，觉得周围世界很孤寂，有抑郁情绪。高某还表达，在高二时期也发生过此类情况。高某想知道自己有什么问题。故前来求助。
3. 观察和他人反映
3.1. 一般印象
高某衣着整齐，神志清楚，面部表情紧张，看起来十分着急，心情较低落。
3.2. 精神状态
1) 感知觉、注意品质、记忆、思维状态：感知觉未见异常，记忆力、思维状态正常，易分神。
2) 情绪、情感表现：面部表情紧张，焦虑，着急。
3) 意志行为：自控能力基本完好，言行基本能保持一致。
4) 人格完整性：性格内向，但是保持相对稳定，自知力完整，能主动求医。
3.3. 社会工作与社会交往
能坚持学习，社会支持系统不理想，与同学有矛盾。
4. 评估与诊断
4.1. 评估
根据收集到的资料和高某的表述，早期的成长经历和家庭环境对其人格的发展产生了严重影响。高某在其不是很健全的人格伴随下，对生活中遇到的压力事件，不能够应对自如，继而产生内心冲突和一些不良反应，此时高某就会通过不同的症状表现出来。本咨询中，高某的主要问题表现为与他人目光注视和触碰困难，存在人际关系适应不良。
4.2. 诊断
诊断为：一般心理问题，人际关系适应不良。
1) 心理测验结果
SAS:标准分为53分，轻度焦虑。
SDS:标准分54为，轻度抑郁。
2) 对照症状学标准，该求助者表现出焦虑和抑郁症状。从严重程度标准来看，该求助者的反应不甚强烈，反应只局限在人际交往，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准来看，病程不到1个月。因此，诊断为一般心理问题，有轻度的焦虑和抑郁情绪。
4.3. 鉴别诊断
1) 与精神病相鉴别：精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的知情意协调、一致，有自知力，主动求医，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病 (郭念锋，2012) 。
2) 与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强烈，反应已经泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。该求助者的心理问题持续时间不长且程度并不严重，没有对社会功能造成严重影响，因此可以排除严重心理问题。
3) 与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化和回避，反应也与初始事件本身不相关，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然以焦虑为主要症状，但未严重到影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，因此可以排除焦虑性神经症。
4) 与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现为情绪低落、兴趣减退、焦虑等，但与抑郁症兴趣丧失、绝望感、自罪、自杀行为等典型症状相比，存在明显差别，且病程持续时间短，因此可排除抑郁症。
5. 病因分析
5.1. 社会原因
1) 该求助者的社会支持系统不理想，缺乏社会支持系统的帮助。
2) 家庭环境影响。自幼与父母分离，与父母之间缺乏亲密感。此外，家中有了弟弟以后，父母把更多的爱给了弟弟，爱的需求没有得到满足。又因为是家中的老大，需要承担更多的责任和义务，故内心承受的压力较大。
3) 遇到了考试的压力事件。
5.2. 心理原因
1) 性格原因：高某性格较内向，比较自卑。其次，对自己要求严格，经常压抑自己的本性。
2) 存在明显认知错误：总是认为自己有错，认为自己有病。认为自己的过去是悲催的，糟糕至极的。
3) 缺乏解决心理问题的有效的行为模式。
6. 咨询目标与咨询方案
6.1. 咨询目标
共同确定咨询目标：
近期目标
改善与他人目光接触困难的问题，增强人际关系的适应能力，与同学建立良好的人际关系。解决抑郁和焦虑情绪的问题，调整心态，能够顺利通过考研。
长期目标
完善求助者的个性，形成正确的自我观念，悦纳自己，完善人格；提高有效处理各种生活问题的能力；增强其自信和社会适应能力。
6.2. 咨询的原理和方法
咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知及不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。
咨询的主要方法：采用个人中心疗法、合理情绪疗法、精神分析
1) 精神分析
首先运用精神分析理论，对求助者个人成长史进行分析，发现其目前问题的心理根源和问题本质。通过对求助者成长史的梳理，探讨求助者是如何经历既往的人生而发展变化的，帮助求助者更好地应对当前的生活 。
2) 以人为中心疗法
以人为中心疗法的基本假设是人在本质上是可信赖的。人有不需要治疗者直接干预就能了解自己以及解决自己困扰的极大潜能，只要提供适宜的环境气氛，建立有治疗功能的良好关系，使当事人体验到那些以前被自己否定和扭曲的感觉，学习接纳自己，增进自我觉察，她们就能朝着自我导引的方向成长。
因此，在整个咨询过程中，咨询师对求助者始终无条件的积极关注，给予求助者情感上的陪伴、支持，创造一个良好的环境促进求助者发挥他的潜力，改善其不良情绪和行为。
3) 合理情绪疗法
合理情绪疗法认为，人们的情绪障碍是由人们的不合理信念所造成。咨询师帮助求治者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，通过以改变认知为主的治疗方式，来帮助求治者减少或消除他们已有的情绪障碍。
求助者的认知中存在自我否定、怀疑自己有病和认为自己童年是糟糕的等不合理的信念，在咨询中就需要帮助来访者用合理的信念代替不合理的，解决其情绪问题。
6.3. 咨询的时间
每周1~2次，每次50分钟，共10次。
7. 咨询过程
第一次咨询；
1) 任务：通过摄入性谈话收集求助者的相关资料，与求助者建立良好的咨询关系，确立主要问题，并协商咨询目标。
2) 方法：会谈法、倾听技术、情感反应、共情等技术。
3) 内容摘要：
高某刚来到咨询室的时候整个人的状态给我的感觉是拘谨的，神情略显暗淡抑郁，焦虑明显，着急的想知道自己怎么了。高某表述“半个多月前，存在对舍友目光注视和触摸困难的问题，时间为一周，经过自己的调节，现在已经没有什么问题了”。接着我对此问题的发生、发展、症状表现、个人情绪感受等进行了询问，对高某的具体问题有了一定的了解。面谈中，我运用了倾听、情感反应、共情等技术对求助者的焦虑表示理解，使求助者感到温暖，让求助者的焦虑情绪得到一定的合理宣泄。
第二次咨询；
1) 任务：加深咨询关系，进一步收集资料。
2) 方法：主要运用以人为中心和房树人的方法。
3) 内容摘要：
咨询中，一方面我感觉高某在极力想知道自己问题的原因，一方面对自己过去还有所防御。故我以房树人测验来作为突破口，投射出高某潜意识的内容，更好的进行家庭方面的探讨。
在运用房树人的方法时，我先是向高某简单介绍了什么是房树人测验，然后告诉她一些作画的规则，用引导词引导高某作画，之后最为重要的是高某对画中内容的描述。整个过程当中对高某表达的内容真诚倾听，并且对高某全程积极关注。
高某表述家庭成员共五个人，即爸爸，妈妈，奶奶，妹妹和弟弟。从她的表达中有两个人物是很关键的，那就是奶奶和弟弟。她谈到从小是奶奶带大，奶奶胆小的性格对其具有一定的影响。弟弟和父母住在一起，怕父母吵架会影响到他。用精神分析的反向形成来看，她是非常嫉妒弟弟的，羡慕弟弟能够和父母一起长大和拥有更多的父母之爱。
第三次咨询；
1) 任务：加深咨访关系，进一步收集资料，对早期经历进行探索。
2) 方法：会谈、共情、精神分析。
3) 内容摘要：
通过与高某的谈话我了解到了高某的一些症状，除了近期发生的目光和触碰困难以外，还具有强迫行为，高二时曾经有过抑郁状态，抑郁时身体发凉，感觉世界孤寂冷清。说明高某潜在一些人格问题没有解决，遇到压力事件高某还会受到困扰。可见，留守的经历，对其人格发展有很大的影响。有研究表明：留守儿童有明显人格偏离倾向，表现为有多种慢性躯体不适主诉、依赖，冲动，过分敏感，多疑，紧张，焦虑，退缩，胆小，急躁易怒等人格特征。高某也不同程度的存在这些问题 (徐保锋等，2009) 。
躯体症状也提醒了我在下面的咨询中关注高某的早期经历，对其成长经历做深入的探讨。
第四次咨询；
1) 任务：加深咨访关系，进一步收集资料，对早期经历进行探索。
2) 方法：会谈、共情，以人为中心疗法。
3) 内容摘要：
高某表述从小与奶奶和妹妹一同生活在农村，后来四年级下的时候转学到县城里，在姑姑家居住。生活环境发生了很大的变化。刚开始成绩不理想，后通过努力六年级成绩逐渐变好。
初中和高中都是住校。初中的学校不好，班里同学也都不爱学习。当时宿舍附近有坟地，经常有办丧事的，高某在这种环境下极度害怕。其将头藏在被子里来抵御害怕，在被窝里用手电筒坚持学习。高中的时候考到了一个比较好的学校。在高二的时候发生了1个来月的抑郁。主要表现为情绪低落，腹部发凉，感觉冷清。其表达“当时很少和家人打电话，也害怕奶奶担心，身边没有要好的朋友”。后来因为换了同桌，使其好转。她说“同桌的积极乐观感染了她，她想到同桌的笑就会身体没有那么冷。她非常感谢那个同桌，觉得是她当时黑暗人生的阳光”。经过她自己的心理调节，症状好转，考取了大学。
不难看出，儿童早期经验在其心理发展和人格发展中具有重大意义 (代文叶，李晶，2011) ，并且高某的这种留守经历对其影响也是一种长期效应。这几次对高某成长的梳理，发现高某一边经受着生活的考验，一边通过自己的努力在克服困难。虽然过去的经历，让其内心会产生恐惧、强迫和抑郁，但高某还是具有对抗挫折的潜能。本次咨询中，咨询师引导高某发现自己的力量和潜能。如：在如此艰难的情况下她一直坚持学习，依然考取了大学，内在的坚强和勤奋都是她的积极资源，并对高某表现好的给予肯定。
第五次咨询；
1) 任务：帮助高某分析情绪上的困扰，增强人际适应能力。
2) 方法：会谈、共情、合理情绪疗法。
3) 内容摘要：
咨询中，我还发现高某存在一些不合理信念，这与高某症状的产生有极大的关系。尤其是在与同学的相处中，她总是在讨好同学，害怕拒绝别人。在她心理有个信念是拒绝了朋友就会失去朋友，总是令自己陷入两难境地。就此问题，我们对是否能拒绝别人的请求做了讨论。答应和拒接他人的请求是同样合理的，只不过需要学习一些表达和沟通技巧，使他人能够更好的接受。经过一番交流，高某对此问题的看法也发生了变化，也更愿意身心一直的表达了，情绪上也不那么纠结了。
从高某不敢拒绝别人的请求，一方面，折射出高某内心的不安和害怕，她害怕失去朋友，害怕别人受到伤害，影响的彼此的关系。另一方面，她不够认同自己，不能勇于表达自己，缺乏自信。
第六次咨询；
1) 任务：解决情绪和强迫观念的问题，进一步改善认知，形成看待事物的合理信念。
2) 方法：会谈法、合理情绪疗法。
3) 内容摘要：
高某说她“总会产生一些强迫观念，有些事情会反复想”。我问到“是什么事情呢”？高某说“一般是别人比自己好的，羡慕的事情”。我想到高某心理对自己应该是存在否定的，我让高某谈谈她所拥有的，她说“很少，比没有拥有的少很多”。她说“她渴望妈妈陪伴她成长，渴望拥有更多的爱，希望成长不要那么痛苦，希望自己更优秀”。我尝试让高某去思考自己成长的美好，去面对和接纳自己的过去。并作为作业，下次讨论。
从交流中，我发现高某反复思考，具有强迫观念的事情，都是自己内心觉得匮乏的。在她的认知里认为自己过去是糟糕的，觉得自己也不够好，否定自己和一些经历。因此，会产生负面情绪。在这个问题上她的看法是不够全面的，只看到了事物不好的一面，忽略了好的一面。在咨询中我引导高某更辩证的来看待自己的人生。
第七次咨询；
1) 任务：认识自我，悦纳自我，完善人格。
2) 方法：会谈法、以人为中心疗法。
3) 内容摘要：
咨询师：觉得自己童年有没有什么美好的回忆啊？
高某：有。可以和院子里的小伙伴一起玩耍，可以一起玩家家酒，可以一起去河边边洗衣服边玩水，可以漫山遍野的跑，奶奶叫我回去才回去。可能因为我比较乖，老师对我也都很好，很照顾我。
咨询师：还是挺多的呀？
高某：多吗？
咨询师：你的童年有小伙伴的陪伴，自由的田野，奶奶的关心，老师的照顾。这些都是的呀，现在的孩子可不一定有那种自由和天真烂漫呢。
高某：各有各的好吧！
本次咨询主要是通过与高某对过去的探讨，引导高某意识到自己的童年有很多的美好，要学会爱自己，爱自己所经历的。这样，想起来不总是痛苦的，还有甜的。鼓励高某去悦纳自己的一切，无论是好的还是坏的，都是自己成长中不可缺少的。
经过此次咨询，在咨询师的引导下，高某越来越多去接纳自己的过去，悦纳自己。
第八次咨询；
1) 任务：巩固咨询效果，展望未来。
2) 方法：会谈法、情感反应。
3) 咨询会谈摘要：
高某表达经过对接纳的讨论，她回去思考了一下，觉得有一种豁然开朗的感觉，自己就是不能够接纳自己和过去，才会产生那么多的问题。高某说“她想起了小时候的很多美好，做梦还梦到和小时候关系很好的朋友一起考研，梦里很开心，很幸福。发现自己的过去也不是那么的糟，还是有很多的美好，只是被自己忽略了”。
高某还表达，“我感觉自己不再那么害怕抑郁了，觉得就算抑郁了我也有能力去面对”。高某认识到挫折是通往成功的必经之路。
最后，高某表达了对我的感谢，觉得这段时间的交流收获颇多，获得了成长。
此时的我看到了高某的成长和变化，内心是充满欣慰和欢喜的，也祝愿她考研顺利，我相信即使考研失败，她也能够勇敢的面对了。
第九次咨询；
1) 任务：强化巩固咨询效果。树立全新的人生观和世界观。
2) 方法：会谈法、情感反应。
3) 咨询会谈摘要略~~
第十次咨询效果评估；
1) 求助者的自我评价：
求助者自我感觉精神状态有了改善，和同学的关系也有了很大程度的改善。不再那么害怕抑郁和挫折了，觉得自己成长了。
2) 心理测验评估：
SAS：36分，SDS：25分，来访者的焦虑和抑郁情绪已经明显缓解，自尊也得到了显著提升。
3) 心理咨询师评价：
通过十次的咨询，高某症状得到缓解，整个人的状态发生了很大的变化，比以前开朗，自信很多，身心更加统一了。
通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：高某改善了人际关系，增强了自信心和适应社会的能力。咨询过程较完整、有条理。
总结
回顾整个咨询，高某的变化，主要与以下因素有关。
1) 陪伴。高某的成长经历是略显孤独、寂寞和缺少他人的关爱的。咨询师在整个过程中能够尊重高某，耐心倾听高某的表达，适当时给予支持和鼓励，增强高某的自信心。岳晓东说过，任何一个心理咨询过程，本质上都是要帮助来询者从自卑和迷茫的泥潭中自己挣脱出来。
2) 接纳。既有咨询师对高某的接纳，又有高某对自己的接纳。咨询师对高某所的表达的一切症状和问题，都应该像容器一样将其包容，将不正常正常化。同时，引导高某能够清楚的认识到自己的优势和不足，正确的看待自己，面对和接纳真实的自己及所经历的一切。
3) 激发高某内在潜能。人本主义认为每个人都有自我实现的潜能，高某能够在痛苦的环境中坚持学习，不放弃追求，证明其内在具有一定的心理能量。咨询师需要让高某看到其内在潜能，心理咨询就是力图使个人将不愉快的经历当作自我成长的良机，它竭力使人们积极地看待个人所经受的挫折与磨难，从危机中看到生机，从困难中看到希望。
